応募者氏名※

応募者氏名かな※

性別※ 女性 男性

生年月日※ 1920年 1921年 1922年 1923年 1924年 1925年 1926年 1927年 1928年 1929年 1930年 1931年 1932年 1933年 1934年 1935年 1936年 1937年 1938年 1939年 1940年 1941年 1942年 1943年 1944年 1945年 1946年 1947年 1948年 1949年 1950年 1951年 1952年 1953年 1954年 1955年 1956年 1957年 1958年 1959年 1960年 1961年 1962年 1963年 1964年 1965年 1966年 1967年 1968年 1969年 1970年 1971年 1972年 1973年 1974年 1975年 1976年 1977年 1978年 1979年 1980年 1981年 1982年 1983年 1984年 1985年 1986年 1987年 1988年 1989年 1990年 1991年 1992年 1993年 1994年 1995年 1996年 1997年 1998年 1999年 2000年 2001年 2002年 2003年 2004年 2005年 2006年 2007年 2008年 2009年 2010年 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日

郵便番号※

住所※

電話番号※

E-mail※

取得資格の種類及び資格の取得年月日、資格認定機関

カウンセリング経験年数※ 未経験 半年未満 1年 2年 3年 4年 5年 6年 7年 8年 9年 10年 11年 12年 13年 14年 15年 16年 17年 18年 19年 20年以上

学歴等

専門分野※

不登校・ひきこもり

夫婦・カップル

家族(家族療法も含む)

摂食障害

睡眠障害

人間関係

仕事・職場

身体・気力

性同一性障害

パーソナリティ（性格）

催眠術師（米国認定）

物質依存

過食症(摂食障害)

喫煙依存症(ニコチン依存症)

カフェイン中毒

アルコール依存症

砂糖依存症

薬物依存症

プロセス依存

ギャンブル依存症(パチンコ依存症)

買い物依存症

インターネット依存症(スマホ依存)

ゲーム依存症

テレビ中毒

活字中毒

仕事中毒

物質依存

断捨離依存症

強迫的ホーディング(ゴミ屋敷)

多頭飼育崩壊（アニマルホーディング）

借金依存症

関係依存

共依存

恋愛依存症

性依存症(セックス依存症)

宗教依存症(カルト依存症)

暴力依存(DV)

完璧主義

依存性パーソナリティ障害

占い依存症

強迫性障害

HSP(感受性が強く敏感な気質)

介護の悩み

介護のお金の悩み

上記以外の専門分野

SNSのURL

サイトのURL

備考そのほか

■オンラインカウンセリングシステム利用規約■

業務請負契約書 株式会社アクセル（以下「甲」という）と　登録カウンセラー（以下「乙」という）は、次の通り業務請負契約（以下「本契約」という）を締結する。 第１条（請負条件） 　　甲は、乙と、乙が次の各号のいずれかに該当することを条件に、業務請負契約を締結するものとする。　 １．当社指定の、オンラインカウンセラー養成課程を修了後、選考試験等に合格した者。 ２．第2項第1号と同等の審査を甲が行い、それを通過した者。 ３．甲が指定する手続きを完遂した者。 第２条（請負業務） 甲が乙に対し請負わせることができる業務は、当社が運営するオンラインカウンセリング「PauPau」を利用した、心理カウ 　　２．乙は甲にカウンセリング終了毎に、実務報告の提出を義務とする。 　　　　但し、乙が第二項の報告義務を履行しないときは、業務請負料は支払わない。 　　３．問題が発生した場合は、乙は甲に一切隠蔽せずに当日中に報告しなければならない。 第４条（業務請負料） 　　１．甲は乙に対し、乙の登録当日から発生した業務請負料を、遅延なく支払わなければならない。但し、締日ごとの合計金額が5,000円未満の場合は、翌月以降の支払に繰り延べられるものとする。 ２．乙に対し、複数の苦情が利用者から発生した場合、甲の判断で支払いを凍結する場合がある。 ３．カウンセリング毎に乙が甲に実施報告書の提出を怠った場合、成功報酬は支払わない 　４．甲は乙に対し実績に応じた階級を定め、各々の階級に応じた割合で支払いを行う。 （1）カウンセラーの階級は以下の通り a.ライセンスカウンセラー：報酬割合55％ 　　(カウンセリング関連の資格を有する方) b.シルバーカウンセラー：報酬割合60％ 　(上記に加え、当社サービスにて20件以上のカウンセリング実績がある方) c.ゴールドカウンセラー：報酬割合62％ 　(上記に加え、300件以上の実績があり評価の平均が4以上の方) d.シニアカウンセラー：報酬割合65％ 　(上記に加え、1000件以上の実績ががあり評価の平均が4以上の方) e.エキスパートカウンセラー：報酬割合67％ 　(上記に加え、2000件以上、評価の平均が4.5以上の方) f.プライムカウンセラー：報酬割合68％ 　(上記に加え、貢献度が非常に高い方、2500件以上、評価平均4.8以上) g.マスターカウンセラー：報酬割合70％ 　(上記に加え、カウンセラーの育成、論文の発表、政府、警察等への協力など、社会的貢献度が高い方、3000件以上) 第５条（支払期日） 　　甲は乙の業務請負料を、当月1日から起算し、当月末日を締め切りとした期間について算出し、翌月10日から順次、19日までの間に乙の指定する口座に支払う。ただし、当該支払日が土日祝日または指定金融機関の休業日の場合は、翌営業日に支払うものとする。 　 第６条（年会費） １．年会費は無料とする。 ２．初めての登録時に登録料として36,000円が一回のみ発生する ３．講座を受けるものは登録料が免除される。 第７条（服務心得） 　服務にあたって、以下の事項を守らなければならない。 １．いかなる者とも、業務中は、秘密保持の観点から、私的な内容のメールをしてはなら ない。 ２．システム外などにおいて、当社での利用者と個人でカウンセリング契約をしてはなら ない。また、不正な私的取引や私的利益の報酬を得てはならない。 ３．業務上の失敗、ミス、クレームは隠さず、ありのままに甲に報告しなければならい。 第８条（禁止事項） 　乙は甲の提供するシステムやサービスで契約した利用者と、甲の図り知らないところでの第三者(電話、LINE、スカイプ、ZOOM、他のオンラインサービス等)を通じて個別契約を行うことを禁止する。また、利用規約に抵触する、または抵触する恐れのある行為を禁ずる。 但し以下の場合を除く 　（１）緊急性が高く、カウンセラーが対面によるカウンセリングが必要と判断し、甲(運営者)から見ても相応な合理的理由があるとき。 　（２）当システム利用以前より、担当カウンセラーのクライアントとしてカウンセリングを受けていたとき。 第９条（秘密保持） 乙は本契約中に知りえた情報を、一切他に漏洩させてはならない。本条は、契約が終了してもなお、有効に存続することとする。 第１０条（報告義務） １．乙は、甲の求めがあるときは、請負業務に関する情報をすみやかに報告しなければなら ない。 １．乙は甲に次の損害に係る当該賠償をしなければならない。 （１）第7条第2項に該当する場合。 （２）乙が利用規約および本契約の条項に違反した場合。 （３）乙が甲に損害を与えた場合。 ２．本条第１項で生じた支払いに関し、乙は以下の規定を順守するものとする。 （１）利用者の契約満了後であった場合でも、乙は甲にその損害に係る当該賠償額を支払うものとする。 （２）ここでいう当該賠償額は、当該利用者と甲が契約している月額金額6ヶ月分とする。 （３）乙は甲に損害賠償額を一括払いにて、請求を受けた日から一週間以内に支払わなければならない。 （４）支払いにかかる金融機関手数料は乙が負担するものとする。 第１１条（契約解除） 　甲は乙が以下の場合には、事前 通告なしで契約を解除することができる。 １．乙が利用規約および本契約の条項に違反した場合。 ２．乙が反社会的行為をした場合。 ３．乙が破産宣告を受けた場合。 第１２条（損害賠償）ンセリング業務および契約締結業務とその他必要な業務（以下「本業務」という）とする。 第３条（請負期間） 請負業務の期間はシステム登録日から1年間とする。 但し、契約期間満了月前月の末営業日までに、乙から甲へ契約解除の申出がなかった場合は、翌1年間を自動的に継続契約したものとする。 第１３条（協議） 本契約に定めない事項については、甲乙協議の上、定めるものとする。また、甲乙間で問題が発生した場合も、同様とする。 第１４条（紛争の解決） １．本契約に基づく業務請負契約について紛争、疑義、あるいは取り決められていない事項が発生したときは、甲及び乙は誠意をもって協議の上これを解決するものとする。 ２．本契約等又はこれに基づく取引について紛争が生じた場合は、甲の本社所在地を管轄する裁判所、もしくは神戸地裁裁判所を第一審の専属的合意管轄裁判所とする。 附則 本規約は平成28 年10 月1 日から施行する。 令和2年9月1日改定

重要事項ポイント：
1.登録料金は無料。更新料金も発生しない。
（講座を受けない方は登録料金18,000円が初回のみ発生します。）
※プロフェッショナル枠に該当する方は除く
2.本サービスからのクライアントを他サービス（第三者）に誘導しない。
（例外規定あり）
3.請負契約である。

■個人情報保護方針■

株式会社アクセルカウンセリング事業部は、お客様の個人情報の重要性を深く認識し、 その適切な保護は株式会社アクセルカウンセリング事業部の社会的責務であると考えております。株式会社アクセルカウンセリング事業部は、以下の個人情報保護方針に基づき、個人情報の取り扱いと保護に努めます。 1. 個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号、以下「個人情報保護法」という） をはじめとする個人情報に関する法令およびその他の規範を遵守いたします。 また、全スタッフが個人情報保護の重要性を理解し、適正に取り扱うよう徹底いたします。 2. 個人情報を収集するにあたりましては、あらかじめその目的・利用内容をお知らせいたします 。 3. 収集した個人情報は、株式会社アクセルカウンセリング事業部の提供する業務の履行、サービスおよび商品内容の充実、Eメール等による商品・サービスの各種ご提供を目的とし、必要な範囲内でのみ利用いたします。 4. 株式会社アクセルカウンセリング事業部からの電話、Eメール等による商品・サービスのご案内について、 お客さまからのお申し出をいただいた際は当該目的での個人情報の利用を中止する措置をとります。 5. 法令に定める場合を除き、お客さまの個人情報をあらかじめご本人の同意を得ることなく 第三者に提供することはいたしません。 業務の都合上、個人情報の取り扱いを業務委託先に 委託する場合は、お客さまの個人情報の安全管理が図られるよう適切に監督いたします。 6. 収集した個人情報の盗難、改ざんおよび漏洩等の防止に努め、適切な安全管理措置を実施して、 お客さまの個人情報を適切に管理いたします。 7. お客さまご自身の個人情報の修正等のお申し出をいただいた際は、すみやかに対応いたします。 8. 株式会社アクセルカウンセリング事業部の個人情報の取扱いに関するご意見・お問合せを承ります。 9. 株式会社アクセルカウンセリング事業部では、ユーザーがページを閲覧した際などにユーザーに関する情報（利用者個人を特定するものではありません）を自動的に取得することがあります。 これはあくまでも、利用実態の解析といったサイト運営に必要な情報収集目的のみで行われており、一般に公開するといった用途に用いられることはありません。 10. 広告が配信される過程においてクッキーやウェブビーコンなどを用いて、ユーザーに関する情報が収集されることがあります。 11. 当サイトにおけるコメント欄に記入されたメールアドレスなどの情報を用いて、当サイトから事前の承諾なく、メール送信等々の用途に用いることはありません。 ユーザーは、プライバシー保護のため、クッキーの取得を拒否することができます。 ご利用のブラウザでクッキーを無効化したり削除する方法がご不明な場合には、 お使いのブラウザの「ヘルプ」メニューをご覧になっていただいたうえで、クッキーに関する設定を行ってください。 株式会社アクセルカウンセリング事業部は、お客様に安心してサービスをご利用いただけるよう、常に個人情報保護の取り組み 改善に努めてまいります。方針が改定された場合は速やかに当ページを更新いたします。 平成27年10月30日 　株式会社アクセルカウンセリング事業部

上記のオンラインカウンセリング利用規約及び個人情報保護方針に同意します。